Siga-nos

Perfil

Expresso

Atualidade / Arquivo

"Hospitais são 'jobs for the boys'"

O administrador do Hospital Curry Cabral acusa os políticos de usarem a Saúde para favores. Manuel Delgado quebrou o silêncio no fim de um ciclo de 16 anos na presidência da Associação Portuguesa dos Administradores Hospitalares. Ontem deixou, formalmente, o lugar.

Nos 16 anos em que esteve na presidência da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH) qual foi a sua principal vitória? O reconhecimento desta profissão como parceiro incontornável na tomada de decisões estratégicas na gestão hospitalar. Anteriormente à minha presidência - e em 16 anos tive tempo e sorte para criar uma imagem de credibilidade dos profissionais -, os administradores hospitalares eram, praticamente, desconhecidos porque se trata de uma profissão constituída por pessoas que têm uma progressão académica especifica para gerir hospitais.

Portanto, não são médicos. Podem ser médicos, economistas, juristas, engenheiros...Temos na nossa formação de base essas profissões e depois uma formação académica de dois anos na Escola Nacional de Saúde Pública.

Qual é a sua formação? Economia e mais os dois anos na Escola Nacional de Saúde Pública. Correia de Campos, que fez o curso em França mas nunca exerceu, ajudou a constituir a escola e em 1970 arrancou o primeiro Curso de Administração Hospitalar em Portugal. Quando eu entrei para a profissão, em 1981, foi quando o Estado português resolveu, formalmente, refundar a carreira em pleno.

E um hospital é melhor administrado por um médico ou por um gestor? Não consigo responder mas não me parece que a profissão médica seja condição para o exercício da gestão. Se um médico conseguir associar à sua formação médica e à sua profissão conhecimentos de gestão, óptimo. Se um economista, que já tem esses conhecimentos, conseguir associar a componente de gestão hospitalar, melhor ainda. Portanto, não vejo que a formação médica seja condição para o exercício desta profissão. Pelo contrário, em muitas circunstâncias a equidistância em relação aos interesses que estão em cima da mesa nos hospitais aconselha a que não sejam médicos, precisamente para terem uma visão mais coerente, racional e distante dos interesses corporativos.

Está a dizer que um médico é mais permeável aos interesses da classe? Em princípio, tem uma cultura muito própria que os médicos não gostam de deixar de lado e que pode influenciar alguns aspectos da organização, da disciplina e, sobretudo, de uniformização de procedimentos.

Manuel Delgado diz que a prova da desorganização da Saúde no país são os dez milhões de episódios por ano nas Urgências

Manuel Delgado diz que a prova da desorganização da Saúde no país são os dez milhões de episódios por ano nas Urgências

Nuno Botelho

Mas está a dizer que um médico e um gestor lidam de maneira diferente, por exemplo, com a introdução de medicamentos inovadores? Nenhum médico director de um hospital deve tomar decisões nessa matéria sem ter um instrumento fundamental que é a Comissão de Farmácia e Terapêutica. Não pode ser ele a tomar uma decisão de inclusão ou exclusão de novas terapêuticas porque deve basear a sua decisão num corpo de elite interno do hospital que vai dar um parecer. Aliás, fico espantado quando vêm dizer para a opinião pública que as decisões dos hospitais são economicistas, como se fosse o gestor do hospital - por livre iniciativa e olhando para o orçamento - a dizer não se usa este medicamento. Isto é impensável, profundamente condenável do ponto de vista ético e quem diz isto não sabe do que está a falar.

Então qual é o papel do gestor se todas as decisões são tomadas a partir de pareceres técnicos? Ter a competência e a visão para introduzir, fazer respeitar e valorizar essas decisões.

E como é que controla os gastos? O controlo de gastos tem a componente dos medicamentos mas também tem outras: a forma como compramos - podemos comprar melhor, com preços negociados, com atenção ao mercado, não enveredar por compras porque uma comissão de escolha está habituada a uma marca ou empresa - e a distribuição interna. Hoje assistimos a uma pequena revolução na forma como aviamos medicamentos da farmácia para os serviços. Em muitos hospitais já há prescrição electrónica - o médico prescreve no computador, a informação passa directamente à farmácia, esta faz o aviamento individual por dose unitária diária, vai para o serviço e a enfermeira descarrega na sua folha no computador a toma - que é muito mais económica.

Onde é que ainda se desperdiça? Eu diria, com toda a tranquilidade, que é no pessoal.

Paga-se muito ou há gente a mais? Em algumas áreas, há gente a mais e, sobretudo, há pouco controlo na forma como se mobilizam as pessoas para fazerem tempos extra. Temos de utilizar as horas extraordinárias para aquilo que elas são, de facto, necessárias e não transformá-las num vencimento acrescido dos profissionais, nomeadamente dos médicos.

E como é que os médicos fazem isso? É uma boa questão, polémica, que deve ser discutida com a Ordem dos Médicos, com os sindicatos e com os médicos: saber quem, e com que autonomia, deve fazer as escalas. Pode a administração intervir na organização do trabalho para distribuir melhor os médicos ao longo do dia e para prevenir desperdícios em horas extraordinárias?

Qual é a sua opinião? Acho que as administrações devem ter um papel importante e não me sentiria responsável se me demitisse de analisar a constituição das equipas, alertar para o excesso de profissionais e corrigir aqui e ali. Faço isso em todos os hospitais onde trabalho e já fiz neste. Também devem tomar uma posição sobre os horários de trabalho. Porque é que todos os médicos entram às 8 da manhã e saem às duas da tarde, ficando o hospital sem médicos ou tendo de pagar horas extraordinárias?

Mudou isso aqui no Curry Cabral? Ainda não está em marcha, mas fiz no Pulido Valente. Estamos a tentar introduzir alguma racionalidade na constituição das equipas de Urgência. Qualquer administração que se preze tem de entrar por este caminho, isto é, a administração não pode estar dividida em duas partes: uma que faz as compras, gere o economato e a cozinha e outra que faz a gestão clínica completamente ao arrepio daquilo que é a gestão global.

Deu indicações nesse sentido nos hospitais por onde passou? Essa componente não passa por dar orientações directas mas por criar condições para que ao nível dos serviços e da direcção clínica haja a preocupação de racionalizar.

Estabeleceu um número máximo de exames? Faz-se um bocadinho ao contrário. Em função do estado do doente, há critérios que conduzem, ou não, a um certo tipo de exames. Por exemplo, a preparação do doente para o bloco operatório em termos anestésicos leva a uma bateria de exames que, segundo o estado da arte, não são necessários. Há áreas onde se criou uma rotina de pedido e quando vamos estudar a fundo verificamos que podemos eliminar um grande número de exames.

Verificou essa tendência noutras áreas? Nas Urgências. Por falta de tempo e até por comodidade e atitude defensiva do ponto de vista do diagnóstico, pedem-se exames a mais e isto não é bom para o doente, embora pareça. Os doentes ficam encantados com pedidos de exames mas temos de passar a mensagem contrária: o que é bom é fazer um historial clínico e uma avaliação. Isso é que é prioritário, exige rigor e uma conduta séria com os doentes.

O actual financiamento dos hospitais, por actividade programada, é o melhor sistema? Há esta tendência para o pagamento prospectivo em função da actividade desenvolvida mas a sensação que temos é que, muitas vezes, o modelo de pagamento fica atrás da realidade. Um exemplo muito importante para a saúde dos portugueses e um dos problemas mais críticos que temos: a falta de articulação entre os médicos de família e dos hospitais e que conduz, muitas vezes, a que os doentes se sintam perdidos e venham 'cair de pára-quedas ' nos hospitais. Uma das coisas que muitos hospitais estão a tentar fazer é incentivar os médicos dos hospitais a dirigirem-se aos centros de saúde para - em consultas 'ombro a ombro ' - com os médicos de clínica geral diagnosticarem certas doenças, evitando que os doentes venham para os hospitais. Esta produção é registada onde? Isto ilustra que a forma de organização vai à frente das formas de pagamento.

Antigamente havia os orçamentos rectificativos. Hoje, as contas são mais próximas da realidade? Demos um salto importante. O modelo negociado é muito mais próximo da realidade, mais ajustado àquilo que produzimos e até temos componentes de natureza qualitativa que não são desprezíveis. Por exemplo, a mortalidade, internamentos, taxas de infecção, primeiras consultas, o acesso... O hospital é beneficiado se diminuir as listas de espera.

Beneficiado como? Recebe mais. Tem prémios de produção.

É uma percentagem fixa? Há um valor económico que é considerado à parte do valor orçamentado e que serve para compensar o cumprimento das metas qualitativas.

Mas quanto é? Depende da dimensão de cada hospital mas pode representar quatro milhões de euros.

Actualmente em funções no Hospital Curry Cabral, em Lisboa, o economista diz que o Estado não acredita no seu próprio Serviço Nacional de Saúde

Actualmente em funções no Hospital Curry Cabral, em Lisboa, o economista diz que o Estado não acredita no seu próprio Serviço Nacional de Saúde

Nuno Botelho

Entraram em vigor taxas moderadoras reduzidas para as pessoas com mais de 65 anos. O objectivo do Governo de disciplinar o acesso está a ser conseguido? Convém esclarecer que não estamos perante uma taxa moderadora. Como a palavra indica, as taxas moderadoras são instituídas para moderar o acesso, portanto, um mecanismo de travagem da procura desnecessária, que é um juízo muito pessoal que cada indivíduo faz antes de consumir um bem ou utilizar um serviço. No meu ponto de vista, só há dois momentos em que isso acontece: na Urgência e na consulta do centro de saúde. Todos os outros procedimentos são de iniciativa do médico, ou seja, as outras taxas não são moderadoras mas sim de utilização.

Está a dizer que não concorda com as taxas para os exames e para o internamento? Eventualmente, nem para as consultas. Quando eu recebo uma série de doentes que provêm dos centros de saúde porque o médico de família considera que o doente tem de ir a uma consulta hospitalar vamos moderar o quê? Vamos moderar uma necessidade deferida por um médico?

Mas esse dinheiro tem sido utilizado pelos hospitais. Ora bem. São valores percentuais muito baixos mas é um dinheiro que faz falta. A maioria dos hospitais ainda trabalha numa situação deficitária e tudo o que sejam taxas de utilização são úteis ao seu desenvolvimento. O problema é quando essas taxas tocam na necessidade: haverá doentes que por falta de dinheiro se inibem de fazer exames ou consultas?

E há? Admito-o em algumas famílias.

Mas 55% da população está isenta. Sim, embora não se perceba qual é a justiça para muitas dessas isenções. Há duas que têm a ver com situações que não são discriminatórias de rendimentos e era bom que fossem: a idade e a doença crónica.

Mas quem se dirige a um hospital sem dinheiro para pagar a taxa moderadora não pode ficar sem assistência. Nós temos como princípio, aliás constitucional, atender todas as pessoas e dar-lhe a prioridade clínica necessária.

A conta é enviada para casa. O hospital insiste várias vezes e em última instância pode pôr um processo judicial.

O Estado não paga essas taxas aos hospitais? Não. Essa é uma decisão e uma responsabilidade exclusiva dos hospitais.

Quem foi o pior e o melhor ministro com quem se relacionou? Curiosamente, a minha relação de cordialidade com a maioria dos ministros foi pública e notória mas ao longo destes 16 anos fomo-nos apercebendo que as administrações dos hospitais são uma área muito apelativa. Isto é, todos os partidos e todos os governos gostam, e sentem-se confortados, de poder dispor destes lugares.

O que é que isso significa? Colocar pessoas da sua confiança política ou pessoal e isso tem acontecido um pouco com todos governos. Mas manda a verdade dizer que este Governo é, porventura, o que menos tem utilizado esse instrumento. De todos os governos por que passei, com a excepção do período em que os conselhos de gerência dos hospitais eram por concurso, o governo de Leonor Beleza foi o que fez uma clivagem brutal no modelo de gestão e na forma de nomear os gestores. Fez nomeações perfeitamente "ad hoc", algumas bem feitas, e isso continuou ao longo de vários governos. E o de Luís Filipe Pereira também deu um contributo muito negativo para esse tipo de nomeações, indo, inclusivamente, buscar pessoas completamente de fora e sem sensibilidade para os problemas da Saúde.

E a si, quem é que o escolheu? Foi o ministro da Saúde porque escolhe todos os administradores.

É simpatizante de algum partido político? Tenho as minhas simpatias... mas voto em quem me apetece.

Está há muito tempo na gestão de hospitais. Significa que agradou a muitos governos. Como é que isso se faz? Eu não fui dos que mais agradou. Com Luís Filipe Pereira abandonei as funções no Hospital dos Capuchos/Desterro por óbvias razões de falta de confiança do ministro em mim. Nós não temos lugares garantidos, temos três anos de exercício em que podemos ser demitidos por incompetência. Isso já aconteceu e, não lhe digo quais, mas ainda há processos em tribunal. É um lugar ingrato, as nomeações são feitas pelos ministros que, não tendo a obrigação de conhecer o país todo, delegam decisões nas administrações.

A saída do ex-ministro Correia de Campos surpreendeu-o? Não. A sensação pública e notória era que havia ali uma focalização empoladíssima na conduta do Ministério da Saúde. Independentemente dos seus actos, e foi um excelente ministro, do ponto de vista político era insustentável continuar com ele lugar.

Que avaliação faz do desempenho da actual ministra saúde, Ana Jorge? O anterior ministro tinha de sair pelo foco de pressão que estava a centrar nele e esse foco desapareceu. Neste momento, as coisas estão pacificadas e a ministra tem ano e meio pela frente para as consolidar.

Como comenta o desmentido de Sócrates à ministra da Saúde sobre a entrega da assistência médica dos funcionários públicos (ADSE) ao Hospital da Luz? Somos o único país da Europa em que paralelamente ao Serviço Nacional de Saúde (SNS), que se admite equitativo para todos os portugueses, há subsistemas contributivos em certas condições e uma é ser funcionário público. É o próprio Estado que desconfia do seu SNS e diz aos funcionários públicos que têm direito a mais 'qualquer coisinha ' porque o que há não funciona bem. O que se passou entre a ADSE e o Hospital da Luz foi dar um extra aos cidadãos que pagam 1,5% para a Saúde. A lógica deste modelo é a de um seguro complementar para os funcionários públicos na convicção de lhes estar a dar um prémio adicional. Mas já existia: a ADSE já tinha acordos com entidades privadas de norte a sul.

Então, os funcionários públicos têm melhores cuidados de saúde. Têm, aparentemente, uma probabilidade de acesso maior. Contudo pagam mais: os impostos e mais 1,5%.

Para o gestor há desperdício nos recursos humanos. Nos hospitais há folhas de ordenado de 15 mil euros

Para o gestor há desperdício nos recursos humanos. Nos hospitais há folhas de ordenado de 15 mil euros

Nuno Botelho

Que análise faz do afastamento da José de Mello de Saúde do Hospital Amadora - Sintra e do recuo nas parcerias com os privados para os novos hospitais? O Hospital da Amadora foi o único modelo de gestão privada de um bem público. É um hospital igual aos outros do ponto de vista clínico e funciona relativamente bem. O problema que existiu foi um diferendo na apreciação das contas e o Estado não teve capacidade de montar um esquema de acompanhamento adequado.

E o Estado como não é capaz de fazer esse acompanhamento optou por retirar a administração clínica aos privados. Exactamente. Mas também é bom que se diga que o modelo de gestão pública evoluiu muito.

Ou seja, o recuo do primeiro-ministro foi acertado. Como gestor público acho que é e fiquei contente porque é uma prova de confiança na gestão pública. Independentemente da ideologia política, que não discuto, há uma prova de confiança.

Esta semana houve mais uma demissão na equipa encarregue de reorganizar os centros de saúde. Como classifica a reforma prevista? O processo está a andar muito devagar e temos de passar rapidamente de um modelo voluntarista para um modelo de exigência.

Na prática... Uma decisão política que vire a página. A experiência das Unidades de Saúde Familiar (USF) com o modelo voluntário correu bem, é por aqui que temos de ir e deve ser imposta essa ida em frente. O problema são as carreiras públicas porque o modelo das USF é mais baseado em incentivos do que em remunerações fixas e é a esse instrumento jurídico que é preciso dar a volta. Temos de aproximar o modelo remuneratório da actividade de cada médico. Correia de Campos já estava pronto a avançar com a negociação e esta ministra, provavelmente, irá pelo mesmo caminho: negociar com as ordens e os sindicatos um modelo remuneratório que seja sensível ao desempenho de cada médico e não a situação actual, que até é um pouco caricata. Paga-se por horas de trabalho mas como se ganha pouco inventam-se horas, noites e períodos extraordinários e aquilo que aparentemente é pouco, não é. Há vencimentos de dez a 15 mil euros por mês e isto acontece na folha de vencimentos de um hospital normal. Porquê? Resulta do trabalho normal mais os suplementos, que em algumas especialidades dá valores brutais.

Confirma que o SNS está a ser 'desnatado'? 'Anda o carro à frente dos bois '. O aparecimento súbito de uma rede hospitalar privada com dimensão a sério põe a questão de como é que se financia - os seguros de saúde em Portugal são muito limitados e têm uma expressão minoritária. O modelo de financiamento da Saúde que temos é eminentemente público - dinheiros públicos e prestação pública - , apesar de termos uma componente de pagamento privada elevada - cerca de 30% da despesa é paga pelos doentes, subsistemas e seguradoras. Não vejo um ambiente suficientemente preparado para que, num contexto competitivo, os privados consigam ter a pujança que o sector público tem. Dos 32 mil médicos que existem no país, 28 mil trabalham no SNS, portanto, não é de um dia para o outro que se faz o transvaze, mas em Lisboa tenho a clara noção que alguns líderes médicos do SNS estão a passar para o sector privado.

O que é preciso mudar? A medicina familiar é, talvez, o maior desafio que temos: criar uma rede de cuidados primários que evite a concentração de doentes nos hospitais. Em Portugal teremos 70% dos médicos concentrados nos hospitais quando em França este valor não passa dos 50% e na Alemanha 40%. Ou seja, em Portugal temos tudo invertido em relação aos outros países. A Urgência é um dos 'cancros '. Temos dez milhões de urgências por ano e isso é o sinal de um país com os cuidados de saúde desorganizados. Daí a necessidade de reforma dos cuidados primários e do trabalho coordenado com os hospitais. Lá fora, o médico de família e do hospital conversam, aqui o médico do centro de saúde manda o doente para a Urgência.

Qual foi a queixa que mais ouviu dos seus colegas nestes 16 anos? A ambição dos meus colegas que tiraram a formação especializada era serem reconhecidos como os líderes naturais dos hospitais, através de concurso ou da nomeação pública, e sentiram que a sua carreira foi um bocadinho abandonada pelos diferentes ministros. Não há concursos, não há promoções....

E porque os partidos usam esses lugares para pagar favores. São as suas palavras mas tenho de reconhecer alguma verdade no que diz. Não diria pagar favor... Os partidos políticos usam os esses lugares para satisfazer alguma clientela e resolver problemas de colocação (risos) ou de influência de pessoas muito importantes que pedem o lugar para este ou aquele. Mas isso é normal na política e já estamos habituados. O que nos preocupa é que os administradores hospitalares enquanto profissionais que estudaram dois anos depois de uma licenciatura numa escola prestigiada - como é a Escola Nacional de Saúde Pública, ligada à Universidade Nova de Lisboa - mantiveram a ambição do lugar, legítima, e a confiança no sistema. Com Luís Filipe Pereira, os administradores hospitalares foram tratados como meros funcionários administrativos e até desrespeitados. O ministro Correia de Campos veio a seguir e muitos hospitais estão hoje com administradores hospitalares, contudo, há um problema por resolver: a revisão da carreira, mas ainda há esperança que sobreviva.

Versão integral da entrevista publicada na edição do Expresso de 17 de Maio de 2008, 1.º Caderno, página 30.