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Uma revolução no cérebro

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Há cada vez mais portugueses com elétrodos dentro da cabeça que lhes controlam as doenças. Os médicos já conseguem interferir nos circuitos cerebrais de vários problemas do movimento e distúrbios psiquiátricos. E estão a tentar tratar cocainómanos, alcoólicos, vítimas de anorexia, obesos, pessoas com depressões graves e doentes de Alzheimer

António V. tinha 53 anos e estava no limite. O álcool era a única coisa que lhe tirava os tremores na cabeça e nos braços, resultado da sua doença neurológica. M. tinha 36 e estava completamente viciado em cocaína. João, de 43, vivia assustado com o Parkinson. Nuno Silva, de 9, teve de abandonar a escola por causa do seu problema cerebral. E Manuel Correia, de 45, sentia-se desesperado com dores no seu braço fantasma e nem os 14 comprimidos e a barra de morfina que tomava diariamente o aliviavam. Todos deixaram que os médicos entrassem nos seus cérebros e lhes reparassem os circuitos cerebrais que estavam danificados. Hoje vivem melhor, mas alguns ainda preferem manter o anonimato — mais com receio do passado do que do futuro. Todos têm elétrodos dentro da cabeça, e uma bateria, parecida com um pacemaker, de seis a oito centímetros, escondida junto ao peito, debaixo da pele. Esta cirurgia complexa chama-se estimulação cerebral profunda (ECP) e está a tornar-se uma das maiores revoluções da medicina, ao permitir que se controle cada vez mais doenças nos cérebros dos doentes.

Foi exatamente o que fez uma equipa do Hospital de São João, no Porto, a António V., ao colocar-lhe elétrodos na zona que transmite os sinais motores — o núcleo ventral intermédio do tálamo, conhecido como Vim. Tem uma doença neurológica e hereditária (tremor essencial) que o faz estar sempre a tremer dos braços, em especial do direito, e da cabeça. Aos 10 anos começou a ter dificuldades em desenhar linhas direitas com a caneta; aos 50, a situação era tão grave que chegou a levar injeções de botox nos músculos do pescoço para que a cabeça deixasse de tremer. “Mas não resolveu”, lembra António. “Não conseguia fazer coisas básicas, como pegar num copo, e chegava ao fim do dia exausto, com os músculos da cabeça doridos. Além disso, era complicado conviver e ter uma vida social, pois fazia confusão às outras pessoas.” Só melhorava quando consumia álcool. “Era a única coisa que me fazia parar os tremores. Por isso, comecei a consumir demasiado”, admite, explicando que a situação se tornou insustentável.

No dia 23 de agosto de 2013 entrou no bloco operatório do Hospital de São João. Foi uma cirurgia complexa: com ele acordado, os médicos tiveram de lhe fazer dois furos de 14 milímetros no crânio e colocar dois elétrodos na área cerebral que não estava a funcionar corretamente. Através de um computador, calcularam o local exato e a trajetória ideal para lá chegar. “É tudo feito através de um sistema de neuronavegação que analisa a tomografia computorizada (TAC) e a ressonância magnética realizada aos doentes. É assim que definimos com precisão o alvo”, explica Rui Vaz, diretor do Serviço de Neurocirurgia do Hospital de São João, sublinhando que o núcleo, o Vim, que atingiram em António é milimétrico. “No cérebro é tudo em milímetros”, diz o médico.

Por ser tudo tão pequeno e tão próximo, é possível que algumas funções cerebrais sejam afetadas. “Acontece, às vezes, a difusão da corrente ir para outros circuitos. Neste caso afetou a fala”, descreve Rui Vaz. António, hoje com 56 anos, fez terapia e melhorou. E garante que valeu a pena. Não está curado, porque o tremor essencial não tem cura, mas, através dos estímulos cerebrais, os médicos conseguiram driblar os sintomas que a doença provocava. “Tenho uma vida completamente diferente. Ao fim de não sei quantos anos consegui pegar num copo com a mão direita.”

No mês passado teve de fazer uma nova cirurgia, com anestesia geral, para trocar a sua bateria, que tinha acabado. Algumas já são recarregáveis, mas a de António não. Durou três anos e três meses. Desta vez ficou a saber a voltagem que tem no cérebro: “No lado esquerdo tenho 3,8 volts e no direito 3,5.” “Um amigo meu costuma dizer que eu sou o primeiro homem biónico que ele conhece”, conta, acrescentando: “Sou um ser humano com uma máquina dentro.” Uma máquina, diz, que lhe muda a vida em segundos. “Mal os elétrodos começaram a funcionar, deixei de ter tremores.”

Todas as noites desliga a bateria, para a poupar, pois a dormir a doença não se manifesta. “Quando acordo estou a tremer, mas mal ligo os elétrodos paro. É uma questão de segundos.” Fazer a operação permitiu-lhe voltar a trabalhar como informático. Mas há pequenos detalhes que revelam o que tem dentro da cabeça: nenhum destes doentes pode passar pelos campos magnéticos dos sistemas de vigilância nos aeroportos, por exemplo. Nessas alturas, mostram aos responsáveis pela segurança um cartão, que é entregue a todos os que passam por esta cirurgia, onde se lê: “O portador deste cartão tem um neuroestimulador implantado.” Em Portugal há cerca de 700 pessoas que têm este documento. A grande maioria sofre de Parkinson, mas também há quem tenha tremor essencial, como António, e outras doenças. “O tratamento já é uma evidência científica para o Parkinson, mas também para a distonia, o tremor essencial, a doença de Gilles de la Tourette, a perturbação obsessiva-compulsiva e a epilepsia”, explica António Ferreira Gonçalves, que lidera a equipa que aplica esta técnica no Santa Maria, em Lisboa. Ali são feitas todos os meses operações ao cérebro a pelo menos três pacientes com Parkinson.

Recuperar a memória

Neste momento, decorrem experiências em todo o mundo para combater com esta cirurgia algumas das enfermidades mais dramáticas da atualidade, como a toxicodependência, a anorexia nervosa, a obesidade, a depressão grave e o Alzheimer. “Estamos à espera de conclusões para começar a aplicar a técnica nestas doenças”, garante Rui Vaz, do Hospital de São João. Um dos mais aguardados é o ensaio que está a ser realizado com doentes de Alzheimer por Andres Lozano, um prestigiado médico e investigador da Universidade de Toronto.

“Os resultados para o Alzheimer são promissores”, garantiu ao Expresso o próprio Andres Lozano. O ensaio está na reta final (fase III) e, nos 42 doentes que passaram pela experiência na fase anterior, verificou-se algum sucesso: segundo o estudo publicado por Lozano e a sua equipa no “Journal of Alzheimer’s Disease”, em julho, os pacientes com mais de 65 anos registaram algumas melhorias. Em breve, adiantou ainda o médico canadiano, alguns portugueses poderão também ser incluídos. “Estou em conversações com o médico Rui Vaz, que tem esperança que no próximo ano possa iniciar um programa para o Alzheimer no seu hospital.” Para isso, garante o neurocirurgião do São João, só falta conhecer os resultados desta última fase da experiência, que está a analisar as doses a aplicar. “Depois, o próprio Andres Lozano poderá vir a Portugal fazer as primeiras cirurgias connosco.”

A doença de Alzheimer afeta 90 mil portugueses. A ideia é evitar a deterioração da zona da memória e recuperá-la, se possível, através de 130 impulsos elétricos por minuto lançados pelos elétrodos colocados na zona do fórnix — um aglomerado de neurónios que envia sinais para o hipocampo —, onde se encontram os circuitos da memória. “O professor Andres Lozano descobriu o local exato da memória no cérebro por acaso”, explica Ferreira Gonçalves, do Santa Maria. Estava a colocar elétrodos num doente com obesidade e, a meio, ao passar numa determinada área do cérebro, reparou que o doente (acordado, como acontece em quase todas estas cirurgias) se começou a lembrar de coisas antigas. “Percebeu-se que há memória guardada e reativável que não sabíamos que sobrevivia”, esclarece Ferreira Gonçalves, que está a estudar também a possibilidade de fazer um protocolo com Lozano para operar doentes com demência e Parkinson.

Foi por se ter descoberto a zona exata onde no cérebro se situa a sensação de recompensa que Ferreira Gonçalves e a sua equipa avançaram para uma experiência inédita no mundo inteiro: tratar o vício da cocaína através da colocação de elétrodos no núcleo accumbens, responsável pelo prazer. A cobaia foi M., hoje com 40 anos. “Antes da cirurgia consumia todos os dias, e chegava a gastar 300 euros por dia. Hoje, consumo só esporadicamente. Sinto que passei a controlar a doença”, conta. Foi operado em 2013 e a sua vida mudou. “Consigo ter uma relação amorosa estável. Trabalho, tenho uma rotina normal. Quando aqui cheguei estava de rastos. Até traficava para poder sustentar o vicio.” Foi recrutado para a experiência médica através de um Centro de Atendimento a Toxicodependentes. “Assustei-me por me quererem mexer no cérebro. Mas estava desesperado e aceitei.”

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Não esquece o dia em que fez a operação. Esteve sempre acordado, para que os médicos pudessem ver as reações durante as estimulações que iam fazendo até acertar os parâmetros. Para isso, foi-lhe amarrado um capacete de metal à cabeça e calculada, no computador, a melhor trajetória para colocar os elétrodos. Antes de instalarem os definitivos, os cirurgiões fizeram testes com uns elétrodos ainda mais finos. “Estavam 20 pessoas na sala de operações e eu a gritar: ‘Cuidado que me estão a furar a cabeça’”, relata M.. Enquanto os neurologistas e neurocirurgiões iam testando os alvos no cérebro, os valores de voltagem e a intensidade, ele sentia frio e calor, consoante as zonas que iam sendo estimuladas. Colocaram-lhe por fim dois elétrodos definitivos, que disparavam 160 hertz e 150 pulsações por segundo, com 3 a 4 volts, no hemisfério direito. No esquerdo, a voltagem situava-se nos 2,5 a 3 volts. “Hoje tenho uma voltagem mínima, segundo me dizem os médicos”, conta, garantindo que agora, três anos após a cirurgia, o efeito da cocaína é muito diferente. “Ficava no topo do mundo. A sensação durava segundos e tinha de ‘cheirar’ mais para continuar. Mas já não sinto isso.”

Ainda consome, mas controladamente. A explicação, segundo o psiquiatra que o segue, Frederico Couto, é simples: os elétrodos inibem a sensação de recompensa. “Não há uma cura para a cocaína como há para a heroína, por exemplo, com a metadona. Mas, ao ter-se verificado que existe de facto o núcleo do prazer, o que durante algum tempo se duvidou, definiu-se o sítio concreto para tentar bloquear a zona cerebral do prazer”, esclarece Frederico Couto, sublinhando: “Não ficou curado, mas passou a controlar a droga, em vez do contrário.”

Apesar do sucesso, a experiência — aprovada pelo Conselho Nacional de Ética — não está completa. “É preciso arranjar mais cocainómanos voluntários, o que não é fácil”, admite o psiquiatra. Além de serem pessoas instáveis e quase todas sem vontade de ficar sem o prazer, algumas têm VIH, o que desde logo impede a cirurgia ao cérebro, local onde o vírus está ativo. Neste momento, porém, há três candidatos toxicodependentes em avaliação, dois homens e uma mulher. A equipa do Santa Maria, liderada por Ferreira Gonçalves, espera poder continuar a experiência e que a cirurgia passe a ser usada para tratar a dependência da cocaína — a segunda droga mais consumida em Portugal.

Os resultados do ensaio feito a M. foram publicados, no ano passado, no jornal americano “Biological Psychiatry”, um dos mais importantes na área das neurociências, e concluiu-se que o uso desta técnica é seguro para os cocainómanos. No estudo, os investigadores explicam que, a dada altura, os médicos, com um controlo remoto, desligaram algumas vezes o aparelho sem que o toxicodependente soubesse. E aí, adiantam, M. consumia sempre mais. Neste relatório preliminar são também descritos alguns efeitos, todos transitórios, que ocorriam quando decidiam aumentar a voltagem, como uma sensação metálica na boca e diminuição da vontade sexual. “Um dia em que ele chegou aqui e disse: ‘Não tenho prazer em nada’”, recorda Ferreira Gonçalves. Aí, tiveram de lhe ajustar de imediato os valores.

M. esconde de todas as pessoas que conhece que foi sujeito a este ensaio. Só os pais e a namorada da altura sabem que ele colocou elétrodos no cérebro. “Tenho vergonha que descubram o meu problema com a droga.” É comum arranjar desculpas para explicar o volume saliente que tem no peito, onde guarda a bateria. Costuma dizer que teve um acidente. E, como é vaidoso, também não lhe agrada o impacto estético. “Um dia espero tirar tudo da minha cabeça.” Para já, não arrisca.

Mais inteligentes

O núcleo do prazer está na moda entre a comunidade médica. E está a ser explorado por equipas em vários hospitais do mundo para tratar dependências como o álcool, o tabaco e outras drogas, como a heroína. Mas, nesta área dos comportamentos aditivos, os avanços prometem lançar polémica. Para muitos, há o perigo de ser ultrapassada uma barreira. “É preciso distinguir o que são doenças ou apenas desvios comportamentais, como fumar”, alega Rui Vaz, temendo que exista a tentação de usar esta técnica de forma abusiva. Por exemplo, para ficar mais inteligentes, uma vez que pode recuperar a memória. Ou para prevenir crimes, uma vez que alguns estudos mostram bons resultados no tratamento da agressividade refratária, uma perturbação psiquiátrica: “O que se tem debatido são os limites éticos, pois na teoria a técnica podia até ser usada para tratar serial killers.”

Mais pacífica e aguardada é a aprovação dos tratamentos para a anorexia, obesidade mórbida e depressão grave. “Esta técnica está a avançar a uma grande velocidade. Foi sem dúvida a que mais evoluiu na medicina. As doenças psiquiátricas são agora a grande aposta”, explica Rui Vaz. Mas para a depressão é ainda preciso ter aprovação formal da comunidade científica, como sucedeu com outras doenças do foro psiquiátrico. É o caso da perturbação obsessiva-compulsiva (POC).

Em Portugal, os clínicos já conseguem entrar nos circuitos cerebrais para tratar estes doentes com manias da limpeza e rituais de verificação. Nos hospitais da Universidade de Coimbra foram operados seis doentes, todos homens, e quatro tiveram bons resultados, adianta Joana Andrade, subcoordenadora da consulta da POC. Um deles trabalhava num banco e demorava horas a fio a analisar as folhas de cálculos, pois fazia a verificação vezes sem conta. Depois da operação, conseguiu manter o emprego, que estava em risco de perder. Nos Hospitais de São João e Santa Maria fez-se o mesmo a dois doentes em cada um. Neste último estão agora três pacientes em avaliação. E notam-se melhoras imediatas, garante o psiquiatra Frederico Couto. Um dos doentes estava em casa a fazer a cama quando a pilha que tem implantada no peito acabou e a doença ganhou terreno imediatamente: demorou 25 minutos a terminar a dobra do lençol.

“A estimulação cerebral profunda reduz a intensidade das ideias destes doentes. E diminui o prazer associado à execução dos rituais”, explica Frederico Couto, sublinhando que, no caso desta doença, os elétrodos podem ser aplicados em vários núcleos. “O objetivo é interferir num circuito do cérebro que está disfuncional. E ao longo desse circuito há vários núcleos, em que se pode entrar para colocar os elétrodos”, pormenoriza Joana Andrade, que está a realizar um doutoramento sobre a POC e que prevê que no futuro se possa definir para cada doente (consoante o tipo de ritual, idade e outros fatores) o alvo ideal no cérebro. Por isso mesmo, os médicos de Coimbra estão a ponderar fazer uma nova cirurgia a um dos seis doentes com POC operados em quem a técnica não teve tanto sucesso. “Vamos tentar outro alvo”, esclarece Joana Andrade.

La Salete Soares, de 57 anos, vivia em angústia permanente com a filha Marina, que, devido a uma epilepsia grave, caía de forma abrupta constantemente. Por causa disso, não hesitou em deixar os médicos tomarem conta do cérebro da filha, que se tornou a primeira pessoa em Portugal a colocar elétrodos para tratar a epilepsia. Foi operada há cinco anos e deixou de ter crises tão agudas. Marina integrou entretanto um estudo europeu que pretende testar o impacto desta técnica em 200 epiléticos. O Hospital de Santa Maria já operou 12 e o de São João seis. Marina deixou de ter tantas crises, conta a mãe, explicando que a filha sofreu um AVC aos cinco meses e desde aí ficou com sequelas, entre as quais as convulsões. Hoje, o medo de que a filha piore é tão grande que, quando repara que a bateria já gastou 25% do total, carrega-a logo. A filha tem uma bateria da nova geração, que pode ser recarregada em casa. A escolha da bateria tem a ver, entre outros aspetos, com a idade do paciente, explica Rui Vaz. Consoante sejam ou não recarregáveis, podem durar entre 5 a 10 anos. “Este ano surgiram no mercado umas que duram 25.”

Manuel Correia, de 52 anos, já teve de trocar a sua. Fez a cirurgia a 14 de julho de 2009, por causa de uma dor fantasma. “Fui um dos poucos a ser operado a este problema”, conta, orgulhoso e satisfeito por ter resolvido em 80% as dores sentidas no antebraço esquerdo, que perdeu na sequência de um acidente de mota em 1980. “Tinha 16 anos e acabado de conhecer a rapariga com quem casei dois anos depois.” Nos primeiros tempos após a amputação, pouco sentiu, mas há cerca de 20 anos começaram as dores fantasma. “Fiz de cobaia, fui aos EUA, estive em Espanha, fiz choques elétricos, tomei morfina, espetaram-me agulhas no pescoço... mas nada fazia parar as dores.” Quando lhe falaram da possibilidade de lhe mexerem no cérebro, teve receio. “Fui preparado por uma psicóloga para a operação.” Todos os doentes têm esse apoio, devido à complexa experiência por que vão passar. “Tive tanto medo que, a poucos minutos da cirurgia, desatei a chorar”, recorda Manuel, hoje sem dores.

No mundo, mais de 100 mil pessoas têm este sistema no cérebro, grande parte com doenças do movimento, em particular Parkinson. João, de 43 anos, foi operado em maio passado no Hospital de Santa Maria. “Em 2012, os efeitos da doença explodiram”, conta. Passou a viver com tremores e outros sinais graves. Aceitou ser operado ao cérebro porque nos meses anteriores já nem conseguia trabalhar. “Foi um dos dias mais complicados da minha vida.” Estava já de cabeça rapada, deitado numa maca à espera de entrar para o bloco, quando foi avisado que havia um problema e que a cirurgia seria adiada. Voltou 15 dias depois. Não esquece o barulho do berbequim — “nem todos conseguem passar por isso”, avisa. E lembra-se bem dos testes de voltagem. “Senti uma vibração a correr-me o corpo todo, como se estivesse eletrificado.” Hoje está estável.

“Esta técnica é uma revolução”, considera Miguel Coelho, especialista em doenças do movimento do Santa Maria. Quando está no bloco vê melhorias de imediato: “Os tremores, por exemplo, param logo.” Há vários anos que se fazem cirurgias deste tipo ao Parkinson em doentes nos quais a medicação deixou de ser suficiente. O primeiro doente foi operado no Porto, em 2002. Hoje, o mesmo é feito nos hospitais de Coimbra, no Santo António, igualmente no Porto, nos Capuchos e no Santa Maria, ambos em Lisboa. Mas agora, nota Miguel Coelho, está-se a operar doentes cada vez mais novos. Este ano, já esteve na cirurgia de um paciente de 43 anos e de outro de 44 anos. E nos últimos meses operou também pela primeira vez três doentes com tiques generalizados, com o síndrome de Gilles de la Tourette.

Na sua lista de doentes estão também três crianças, de 8 e 9 anos, que sofriam de distonia — um distúrbio neurológico que afeta cinco mil portugueses e que causa contrações musculares involuntárias e espasmos que impedem gestos diários tão simples como caminhar, dormir, comer e até falar. Ao todo, a equipa do Santa Maria já corrigiu os circuitos danificados a 34 distónicos. No São João, foram operados 30. Um deles foi Nuno Silva, com 9 anos. A sua situação era tão grave que nem conseguia lavar os dentes. “Era totalmente dependente. Andava sempre torcido. A cabeça estava de lado e também não mexia um dos braços. Para pegar numa folha tinha de virar-se todo de lado”, conta o pai, também Nuno, de 43 anos. Hoje o filho tem 14 anos e uma vida totalmente diferente: “Voltou à escola e ao futebol, de onde tinha desistido.” Ao contrário da maioria, Nuno usa a bateria junto à barriga, passando os fios ao longo do corpo por baixo da pele. “Como ele ainda vai crescer temos de ir aumentando o fio. Colocamos a bateria numa zona onde dava para pôr fios a mais e ir alargando”, explica Rui Vaz, lembrando que os outros doentes ficam com os fios junto ao pescoço até ao peito, passando por trás da orelha.

Também por ser distónico, Nuno dormiu durante a cirurgia, sob anestesia geral, pois as posições em que se coloca impossibilitariam a operação. “Acho que não se recorda de quase nada”, suspeita o pai, que não duvidou um segundo quando os médicos lhe explicaram que podiam abrir o cérebro do filho para tentar remendar os circuitos que não estavam a funcionar. Ainda por cima, recorda, a operação contou com a presença de um dos maiores especialistas do mundo em ECP em distonia, o alemão Jens Volkmann. Desde 2005 que este médico vem uma vez por ano a Portugal fazer cirurgias ao São João. Esteve cá, aliás, no mês passado e ajudou os cirurgiões portugueses a colocarem pela primeira vez um elétrodo diferente dos que têm sido usados. Trata-se de um modelo de última geração, que permite lançar estímulos ainda com mais exatidão.

Begona Cattoni, 48 anos, é uma das neurocirurgiãs que fez mais operações destas no país — acima de 250, acredita. “Fazemos uma navegação virtual pelo cérebro através de dois orifícios e andamos por caminhos, uns que conhecemos outros que não”, descreve a médica do Santa Maria. Quando começa as operações, é ela quem define a trajetória a fazer pelos circuitos cerebrais. Sente sempre “borboletas na barriga”, sinal da complexidade do que está a fazer. “É o órgão mais nobre do corpo.” Tudo é minúsculo. O núcleo subtalâmico, que atinge na maior parte das operações a doentes com Parkinson, tem cinco milímetros. “É mais pequeno do que uma ervilha.” Durante a operação já assistiu a todo o tipo de reação, enquanto vai testando as correntes. “Há doentes que se tornam agressivos, outros desinibidos e outros ainda tristes.” Nenhum morreu no bloco, mas dois sofreram hemorragias, um dos maiores riscos da cirurgia. Já operou dois doentes com Parkinson num hospital privado, a CUF da Infante Santo, onde também é médica: uma estrangeira que estava de férias em Portugal e um português que não quis ficar na lista de espera para esta cirurgia nos hospitais públicos.

“Como tinha 69 anos e estava no limite da idade em que se deve fazer a operação [70 anos], decidi avançar no privado”, conta António Anastásio, que foi operado em maio deste ano. Pagou 36,5 mil euros. “Pedimos emprestado a uns amigos”, conta a mulher. Aguardam agora que a ADSE decida se aprova a despesa. Seja qual for a resposta, Anastásio não tem dúvidas de que valeu a pena: “Deixei de tremer.” Begona Cattoni acredita que não só a ADSE vai cobrir as despesas como em breve as seguradoras vão começar a pagar este tipo de cirurgia. Por isso, espera começar em breve a realizar a técnica no privado. Quase todas as suas operações correm bem e os doentes ficaram melhor. Mas muitos dos efeitos que esta técnica tem nas pessoas operadas nem a comunidade médica sabe explicar, avisa a neurocirurgiã. Daí que vários tratamentos sejam descobertos por acaso, quando os cirurgiões estão a navegar pelos circuitos. “Grande parte do cérebro ainda é um mistério.”

Artigo publicado na edição do EXPRESSO de 10 de dezembro de 2016