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A guerra do colesterol

LUCAS OLENIUK/TORONTO STAR VIA GETTY IMAGES

São os fármacos mais vendidos do mundo para baixar os níveis de colesterol no sangue e ajudar a prevenir doenças cardiovasculares. Então, por que motivo continuam as estatinas a dividir a comunidade científica?

Se não tem colesterol elevado é possível que este artigo não lhe interesse. Mas se chegou aqui, antes de desistir e passar ao artigo seguinte, pense nesta estatística: mais de metade dos portugueses tem níveis de colesterol LDL (o chamado colesterol ‘mau’) acima do aceitável, segundo um inquérito do Instituto Ricardo Jorge. E como esse é um dos piores inimigos do coração, fique com mais este número: em média, as doenças cardiovasculares matam quase 90 pessoas por dia em Portugal, o que faz delas a principal causa de morte no país. Já tenho a sua atenção?

O melhor é apertar o cinto porque esta viagem promete ser atribulada. Vamos falar da polémica em torno das estatinas (fármacos como a sinvastatina, a atorvastatina e a rosuvastatina, entre outros), a terapia de eleição para baixar o colesterol LDL e, assim, reduzir o risco de enfarte, AVC ou outro problema vascular. Se tem mais de 40 anos, há 30% de probabilidade de estar a tomar uma estatina; se tem mais de 65, essa percentagem sobe para quase 50%. Afinal, este artigo talvez lhe interesse.

Antes de avançarmos, convém esclarecer que o colesterol LDL é um poderoso fator de risco cardiovascular, mas não é o único. Outros muito importantes são a hipertensão arterial, o tabagismo e a diabetes, mas há ainda fatores de importância menos vincada, como as inflamações crónicas dentárias e a obesidade. Assim, um doente pode ter um enfarte ou um AVC sem ter colesterol ou pressão arterial elevados, basta que tenha outros fatores de risco, refere Roberto Palma dos Reis, coordenador do Grupo de Estudo do Risco Cardiovascular da Sociedade Portuguesa de Cardiologia.

Se em alguns casos para baixar o colesterol no sangue pode ser suficiente a modificação do estilo de vida, como uma dieta mais adequada, exercício físico ou deixar de fumar, noutros, mais graves, é necessário tratamento farmacológico, nomeadamente com estatinas. “Mais do que na redução do colesterol, elas são uma peça-chave na redução do risco cardiovascular”, salienta Gonçalo Proença, cardiologista do Hospital de Cascais. “Na grande maioria dos pacientes é uma terapêutica crónica, para a vida. Não estamos simplesmente a baixar o colesterol no sangue, mas a intervir no risco cardiovascular e esta é uma tarefa a longo prazo.”

Tomados por milhões de pessoas em todo o mundo, estes fármacos tornaram-se depressa um dos blockbusters da indústria farmacêutica — um deles, o Lipitor (atorvastatina), é o medicamento mais vendido dos últimos 20 anos. Mas, enquanto a maioria dos especialistas concorda que são benéficas para pacientes com um risco mais elevado, outros têm argumentado recentemente que elas ajudam pouco — e podem até prejudicar — quem tem um risco menor.

Este debate tem oposto até duas das principais publicações médicas internacionais, a revista “The Lancet” e o “British Medical Journal” (BMJ), com acusações mútuas de pôr em perigo a saúde pública e até manchetes nos tabloides britânicos — o “Daily Mail” chamou-lhe “A Guerra das Estatinas”. A polémica remonta a outubro de 2013, quando o “BMJ” publicou dois estudos defendendo que estes fármacos estavam a ser excessivamente prescritos em pessoas com um risco diminuto de doença cardíaca e apontando efeitos secundários até então desconhecidos, como o facto de o medicamento poder favorecer a calcificação das artérias coronárias, o que aumentaria o risco de enfarte.

Os dois trabalhos marcaram o fim da lua de mel das estatinas, levando a que milhares de pacientes tenham deixado de as tomar — só no Reino Unido, onde a polémica estourou, estimam-se que tenham sido mais de 200 mil as pessoas a abandonar o tratamento. Na época, um eminente especialista em estatinas da Universidade de Oxford, Rory Collins, pediu ao “BMJ” que se retratasse, argumentando que os estudos levariam “a enfartes e AVC desnecessários”. O jornal reuniu um painel independente que conclui que não havia necessidade de retratação, mas publicou uma correção sobre os efeitos secundários.

O debate sobre os reais benefícios e os riscos destes medicamentos foi reaberto no mês passado, quando Collins defendeu as estatinas no principal concorrente do “BMJ”, a revista “The Lancet”. Num documento de 30 páginas, que faz a síntese dos principais estudos existentes sobre estas moléculas, o investigador argumentou que os efeitos secundários relacionados com o consumo de estatinas — queixas musculares, diabetes, problemas hepáticos e renais, entre outros — são conhecidos, mas têm sido exagerados. “Tem havido muita confusão”, admitiu Collins à revista “Time”. “Os nossos estudos mostram que a quantidade de pessoas que evita problemas cardíacos ou acidentes vasculares cerebrais graças a terapias com estatinas é muitíssimo maior do que aqueles que sofrem efeitos secundários”.

Desinformação “custa vidas”

Num editorial, Richard Horton considerou que “afirmações enganosas sobre a segurança e a eficácia dos tratamentos com estatinas” tinham causado “danos significativos” à saúde pública. Vários especialistas concordam. “É provável que se tenham perdido muitas vidas devido à ideia difundida de que as estatinas são perigosas ou ineficazes”, afirmou David Webb, da Universidade de Edimburgo. “Este estudo completo realizado por um grupo de académicos internacionais de primeiro nível, com provas robustas e não tendenciosas de ensaios clínicos aleatórios e revisões sistemáticas, confirma que as estatinas são eficazes e que os seus benefícios aparecem, inclusive, em tratamentos preventivos.” O remate final na polémica parecia ter sido dado por Tim Chico, especialista da Universidade de Sheffield: “As estatinas têm sido injustamente demonizadas.”

Caso arrumado? Nem por isso. Visado nas críticas, o “BMJ” respondeu na semana seguinte. A editora do jornal, Fiona Godlee, escreveu à diretora médica do Departamento de Saúde do Reino Unido, Sally Davies, desafiando-a a criar um painel independente para rever os estudos sobre estes fármacos, afirmando que essa era a única forma de resolver “uma disputa cada vez mais azeda e improdutiva”. E, em resposta ao estudo de Collins, publicou um conjunto de artigos defendendo que os efeitos secundários das estatinas foram amenizados na revisão do investigador de Oxford.

Os apoios à posição do “BMJ” chegaram até ao outro lado do Atlântico. Harlam Krumholz, professor de cardiologia na Escola de Medicina da Universidade de Yale, nos EUA, reconhece que esta classe de medicamentos contribuiu para “a grande redução das doenças cardiovasculares na América do Norte e na Europa”, mas lembra que muitos cientistas têm demonstrado persistentemente a sua preocupação sobre a eficácia e os efeitos adversos deste tipo de drogas, em especial em populações de baixo risco e naquelas que estão mal representadas nos ensaios clínicos. “Poucos ensaios incluem pessoas com mais de 80 anos, uma população crescente que tem uma suscetibilidade maior aos efeitos secundários dos medicamentos.” Para o especialista, a grande questão sobre a segurança das estatinas é saber “se estamos a debater factos inquestionáveis ou interpretações questionáveis dos dados”.

Rita Redberg, cardiologista da Universidade da Califórnia em São Francisco e editora do “JAMA (Journal of the American Medical Association) Internal Medicine”, revelou ao jornal “The Washington Post” que ela e um grupo de autores estavam a preparar uma resposta ao artigo da revista “The Lancet”. Segundo a médica, as atuais recomendações divulgadas há três anos pela Associação Americana do Coração e o Colégio Americano de Cardiologia puseram uma ênfase ainda maior no recurso às estatinas para reduzir o risco de doenças cardiovasculares, mesmo em pacientes onde esse risco era baixo.

“Se olharmos para versões mais antigas dessas recomendações, havia um foco em baixar o colesterol LDL através de uma série de opções”, recordou à “Time” Marc Sabatine, professor de medicina na Universidade de Harvard. “Depois, houve um afastamento desse caminho e um foco intenso nas estatinas, que são grandes medicamentos e altamente eficazes. Mas estes dados mostram-nos que temos de nos focar em tratar o fator de risco, que é o colesterol elevado, e pensar em quais são as ferramentas certas para o fazer.”

O médico referia-se às conclusões do estudo que ele e colegas norte-americanos publicaram no “JAMA”, onde comparam os resultados de 49 ensaios envolvendo quatro grandes estratégias para baixar o colesterol: as estatinas; dieta alimentar combinada com o fármaco ezetimiba, que atua de forma semelhante às estatinas; fibratos e niacina, que elevam os níveis de HDL (o colesterol ‘bom’) e reduzem os níveis de LDL; e, por fim, uma nova classe de medicamentos, os inibidores da enzima PCSK9, que impedem que ela prejudique a filtragem de colesterol LDL do sangue.

Os investigadores concluíram que as estatinas e outros medicamentos que funcionam da mesma forma reduzem os riscos de doença coronária praticamente na mesma medida: por cada redução de 40 mg/dl no LDL houve uma redução de 23% a 25% nos eventos cardíacos. Os fibratos e niacina mostraram ser menos benéficos, ao passo que os inibidores de PCSK9 não foram ainda estudados o suficiente para se poder dizer se são mais eficazes e seguros. Outras formas não farmacológicas, como dieta e exercício físico, são não só “mais difíceis de cumprir”, como apresentam “resultados mais modestos (cerca de 15% de descida no LDL)”, refere Roberto Palma dos Reis.

Debate chega a Portugal

O especialista da Sociedade Portuguesa de Cardiologia garante que entre as opções disponíveis as estatinas continuam a ser as mais eficazes na redução do colesterol nos doentes com risco maior de doença cardiovascular. “A sua eficácia varia com a molécula utilizada, bem como a dose da mesma, mas não é difícil, com as moléculas mais eficazes e nas doses adequadas, reduzir o colesterol LDL em 50% ou mais.”

Nem todos concordam. Em julho, mesmo antes da polémica entre a revista “The Lancet” e o “BMJ” conhecer um novo capítulo, o médico Manuel Pinto Coelho, que trabalhou durante muitos anos na recuperação de toxicodependentes e se dedica agora à “medicina antienvelhecimento”, defendeu num artigo de opinião no “Público” que há cada vez “mais evidência mostrando que as estatinas pioram também a saúde cardíaca, revelando não só que não são seguras como também não são eficazes”.

O texto provocou a reação pronta, também nas páginas daquele diário, tanto da Sociedade Portuguesa de Aterosclerose (SPA) como da Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC). “Se um doente de alto risco cardiovascular, ou após um acidente vascular, fizer terapêutica com uma estatina, tem menos probabilidades de ter complicações cardiovasculares (novos enfartes, AVC) e tem menos probabilidade de morrer precocemente”, escreveu Palma dos Reis, coordenador do Grupo de Estudo do Risco Cardiovascular da SPC. “São evidências esmagadoras, baseadas em centenas de milhares de doentes, consistentes em vários ensaios de todo o mundo, e com várias moléculas independentes e desenvolvidas por diversas companhias”.

Ao Expresso, o clínico sublinhou que a desinformação sobre as estatinas “custa vidas”. “São fármacos eficazes, pois reduzem de forma significativa a mortalidade bem como a morbilidade [taxa de portadores de uma determinada doença] por causa cardiovascular. Comparativamente com os benefícios, os riscos são diminutos.”