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E se ela decidisse não fazer nada?

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Os especialistas são consensuais: há cada vez mais mulheres a receberem tratamentos agressivos para formas precoces de cancro da mama sem precisarem deles. Mas haverá alternativa melhor?

Nelson Marques

Nelson Marques

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Jornalista

Ana Serra

Ana Serra

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A questão vem na capa da revista “Time” do passado dia 12: “E se eu decidir não fazer nada?” Ela é Desiree Basila, americana de 60 anos, mas podia ser qualquer mulher com carcinoma ductal in situ (CDIS), um tumor pré-maligno que, segundo algumas estimativas, está na origem de 30% dos cancros da mama. Ninguém sabe ao certo, porém, em que casos e em quantos é que o tumor se pode tornar invasivo (há estimativas que oscilam entre os 10 e os 50%). Na dúvida, os médicos optam pela solução que lhes dá mais garantias: uma cirurgia para retirar o tumor (mastectomia ou uma lumpectomia, que remove apenas o nódulo mamário e tecido adjacente) e, em alguns casos, radioterapia. O problema é que, segundo um estudo publicado em agosto, tratar esta lesão não tem qualquer impacto na sobrevivência ao fim de 20 anos. A pergunta impõe-se então: há um tratamento excessivo destas formas precoces de cancro da mama?

“É quase consensual a existência de sobretratamento”, admite Nuno Monteiro, diretor do Plano Nacional das Doenças Oncológicas. Sendo hoje impossível prever quais destes tumores não invasivos vão evoluir para formas mais agressivas, nenhum médico quer ser responsável por não tratar o suficiente. “A cultura de saúde e de medicalização pressiona para detetar e tratar o mais cedo possível tudo o que pareça cancro”, mesmo quando não o seja, considera João Oliveira, diretor clínico do IPO de Lisboa. Com este grau de incerteza, é muito difícil alguma paciente optar por não se tratar.

Mas foi o que fez Desiree Basila. Há oito anos, decidiu integrar um ensaio clínico onde tomaria apenas um medicamento chamado tomoxifeno, que bloqueia o estrogénio, responsável por alimentar os tumores, e realizaria vigilância ativa, duas vezes por ano, com mamografias e ressonâncias magnéticas. Desde então, mantém-se sem alterações. Esta alternativa “esperar e vigiar” começará em 2016 a ser estudada também na Europa, para avaliar o verdadeiro risco de desenvolvimento de cancro metastático.

O debate acentuou-se com investigações que põem em causa o real benefício da cirurgia e de outros tratamentos. Por exemplo, um estudo recente questiona a eficácia das duplas mastectomias preventivas em algumas mulheres com estádios precoces (1 e 2) de cancro da mama — o benefício na sobrevivência ao fim de 20 anos é inferior a 1%.

Fátima Cardoso, diretora da Unidade de Mama do Centro Clínico Champalimaud, não estranha a estatística. “Dois estudos muito importantes mostraram que a cirurgia conservadora combinada com radioterapia tem a mesma eficácia da mastectomia, mas é muito menos agressiva e muito menos mutilante.” Como o cancro não é uma doença localizada, não é por o tratamento ser muito agressivo localmente que vai impedir o cancro de surgir noutras zonas do corpo. “Muitas vezes, algumas células cancerígenas já saíram da mama e alojaram-se noutro órgão. Ficam adormecidas, por vezes durante anos, e depois, por motivos que ainda não conhecemos bem, acordam. Surgem então as recidivas e as metástases. São estas que matam”, explica.

A questão do sobretratamento do CDIS relaciona-se com outra que tem também conquistado protagonismo: a do sobrediagnóstico — ainda na semana passada a Sociedade Americana do Cancro reviu as suas recomendações, aconselhando as mulheres a fazer menos mamografias e mais tarde (aos 45 anos, em vez dos anteriores 40). Na mira estão os rastreios organizados. A sua importância foi inquestionável durante décadas, porque “o cancro diagnosticado precocemente tem melhor prognóstico”, lembra Nuno Monteiro. Mas os rastreios também fizeram aumentar “o número de casos de falsos positivos e de biopsias, cirurgias e outras terapias desnecessárias”, explica o médico radiologista Ernesto Passos Ângelo. O caso do CDIS é paradigmático. Como é geralmente assintomático e não palpável, é pelos rastreios que se chega ao diagnóstico... e à incerteza que ele implica.

João Oliveira aponta ainda que vários estudos não mostraram que a mortalidade pela doença tenha sido significativamente alterada pelos rastreios. “Nos EUA, calculou-se que o rastreio por mamografia de dois em dois anos, a partir dos 50 anos, permitia evitar apenas uma morte no período de dez anos, em cada mil mulheres rastreadas.” Em contrapartida, por cada morte prevenida, 490 a 670 mulheres poderiam ter um caso de falso positivo, com necessidade de repetição; 70 a 100 uma biopsia desnecessária; e 3 a 14 um sobrediagnóstico de cancro da mama que nunca teria tradução clínica. Por causa destes resultados, alguns países, como a Suíça, propuseram a abolição dos programas de rastreio.
O impacto destes rastreios organizados nos países desenvolvidos pode até ser “reduzido”, admite Fátima Cardoso, mas a realidade é “muito diferente” nas nações mais pobres, onde o acesso aos cuidados de saúde não é generalizado. “Se não for dado à mulher meios para ela fazer um rastreio de graça, ela não tem como nem onde o fazer.” A oncologista socorre-se dos números para defender a importância do diagnóstico precoce: “Na maioria dos países europeus, o diagnóstico de cancro avançado corresponde a 10, 15% dos casos. Nos países menos desenvolvidos, chega a 50%, 60%, precisamente porque não há rastreio.”

A mamografia como meio de deteção precoce do cancro da mama não está em causa. Continua a ser o único meio que o permite, complementado, em algumas situações, com ecografia e, em casos excecionais, com ressonância magnética. Mas cada vez mais especialistas concordam que é premente melhorar a informação sobre os reais benefícios e inconvenientes do rastreio. “Uma descrição realista permitirá compreender que há boas razões para participar, mas que também há riscos: incerteza, ansiedade, repetições de mamografias, biopsias desnecessárias, sobrediagnóstico de cancro. E, sobretudo, que não há motivo para ter sentimentos de culpa por não participar”, conclui João Oliveira.

Texto publicado na edição do Expresso de 31 outubro 2015